廣州市長期護理保險試行辦法

統一編號： GZ0320200234 文　　號： 穗醫保規字〔2020〕10號

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廣州市長期護理保險試行辦法

第一章 總則

　　第一條 為健全本市社會保障制度體系，保障失能人員基本照護需求，根據《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區域內的長期護理保險（以下簡稱長護險）參保籌資、待遇享受、管理及經辦服務等活動。

　　第三條 市醫療保障行政部門主管本市長護險工作，負責組織實施本辦法。負責長護險政策及管理工作；指導長護險經辦工作；監督長護險政策實施情況。

　　市醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）負責本市長護險的參保籌資、經辦服務和協議管理工作。

　　市（區）財政、民政、衛生健康、人社等部門按照各自職能開展相關工作。

第二章 參保繳費

　　第四條 本市職工社會醫療保險參保人員（以下簡稱職工參保人員）、年滿18周歲的城鄉居民社會醫療保險參保人員（以下簡稱居民參保人員），在參加我市社會醫療保險（以下簡稱醫保）的同時參加長護險，由醫保經辦機構為其建立長護險參保關系。

　　第五條 長護險通過單位和個人繳費、財政補助等途徑籌資。

　　職工參保人員參加長護險通過單位繳費和個人繳費籌資，其中單位繳費由醫保經辦機構從職工醫保統籌基金按月劃轉，個人繳費由醫保經辦機構從其職工醫保個人賬戶按月代扣代繳。

　　居民參保人員參加長護險通過個人繳費和財政補助籌資，個人繳費和財政補助由醫保經辦機構分別從城鄉居民醫保基金個人繳費和財政補助部分中按年度劃轉。

　　參保人員按規定補繳醫保費的，其長護險費用同步補繳。

　　第六條 長護險繳費基數及費率標準如下：

　　（一）職工參保人員

　　長護險繳費基數為當年度職工醫保繳費基數，其中退休人員長護險繳費基數按照失業人員、靈活就業人員、退休延繳人員標準為上年度本市在崗職工月平均工資的60%。月繳費費率按以下標準執行：

　　1.單位繳費費率，在職參保人員、失業人員、靈活就業人員、退休延繳人員、退休人員均為0.05%；

　　2.個人繳費費率：

　　（1）未滿35周歲參保人員個人不繳費；

　　（2）滿35周歲至未滿45周歲參保人員為0.02%;

　　（3）滿45周歲至退休前參保人員、退休延繳人員為0.08%；

　　（4）享受職工醫保退休待遇參保人員為0.12%。

　　（二）居民參保人員

　　長護險繳費基數為當年度城鄉居民醫保繳費基數，年繳費費率按以下標準執行：

　　1.年滿18周歲的在校學生個人繳費和財政補助各為0.03%；

　　2.年滿18周歲的其他城鄉居民個人繳費和財政補助各為0.12%。

第三章 待遇支付

　　第七條 長護險基金按規定支付下列費用：

　　（一）長護險定點護理服務機構（以下簡稱護理服務機構）按規定提供護理服務發生的床位費；

　　（二）長護險服務項目范圍內的生活照料費、與之相關的醫療護理費（含護理耗材費，下同）、設備使用費等符合規定的費用；

　　（三）符合規定的長護險評估費用。

　　第八條 長護險基金不支付下列費用：

　　（一）按規定從醫保、工傷保險、生育保險等其他社會保險支付的費用；

　　（二）按規定由第三人依法負擔的費用；

　　（三）超出長護險規定的支付范圍及標準的費用；

　　（四）在非長護險定點機構發生的費用；

　　（五）參保人員住院、急診留觀期間發生的費用；

　　（六）法律法規規定的其他不予支付的費用。

　　第九條 參保人員申請享受長護險待遇，應按規定進行長護險評估，分為失能評估、延續護理評估和設備使用評估。長護險評估辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

　　正常享受醫保待遇且按規定參加長護險并足額繳費的參保人員，在長護險評估結果有效期內，可在本市行政區域內享受相應的長護險待遇。參保人員以享受醫保待遇時的險種身份對應享受相應的長護險待遇。

　　參保人員按規定補繳長護險費用的，其補付醫保待遇期間符合條件的長護險待遇可同步補付。

　　第十條 享受長護險待遇應符合以下條件之一：

　　（一）因年老、疾病、傷殘等原因，生活不能自理已達或預期將達六個月以上，病情基本穩定經失能評估為長護1-3級的人員（以下統稱長期失能人員）；

　　（二）年滿60周歲在本市醫保定點醫療機構因規定的病種住院治療后病情穩定，經延續護理評估出院后有醫療護理需求的其他失能人員（以下統稱延續護理人員）；

　　（三）未入住護理服務機構，經設備使用評估后需使用規定設備的長期失能人員及延續護理人員（以下統稱設備使用人員）。

　　第十一條 長護險待遇類型分為以下三類：

　　（一）生活照料服務，包括基本生活照護（含基礎照料項目和按需照料項目）和專項生活照護，具體項目見表1；

　　（二）與生活照料服務密切相關的醫療護理服務，具體項目見表2；

　　（三）設備使用服務，具體項目見表3。

　　市醫療保障行政部門可根據市場需求、基金運行情況等適時調整設備使用服務項目。

　　第十二條 符合以下條件的參保人員可按規定享受長護險待遇：

　　（一）長期失能人員

　　在護理服務機構辦理登記入住或建床手續后，符合以下條件的可按規定享受長護險待遇：

　　1.長護1-3級的失能人員可按規定享受生活照料待遇；

　　2.長護2-3級的失能人員同時符合以下情形之一的，可按規定享受醫療護理待遇：

　　（1）長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道或有壓力性損傷，需定期處理；

　　（2）疾病、外傷等導致的至少一側下肢肌力為0-3級的癱瘓或非肢體癱的中重度運動障礙，需長期醫療護理；

　　（3）植物狀態或患有終末期惡性腫瘤呈惡病質狀態等慢性疾病，需長期醫療護理。

　　在失能評估結果有效期內需調整醫療護理項目的，由護理服務機構調整。

　　（二）延續護理人員

　　參保人員有醫療護理需求，符合以下情形之一經延續護理評估符合條件的，在護理服務機構辦理登記入住或建床手續后，可按規定享受1-3個月的長護險待遇，一個年度內享受待遇次數不超過2次：

　　1.長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道，需定期處理；

　　2.疾病、外傷等導致的至少一側下肢肌力為0-3級的癱瘓或非肢體癱的中重度運動障礙，需醫療護理；

　　3.植物狀態或患有終末期惡性腫瘤呈惡病質狀態等慢性疾病，需醫療護理；

　　4.褥瘡Ⅱ期以上，需定期處理；

　　5.糖尿病合并肢端壞疽，需定期處理；

　　6.骨折牽引固定或髖部、脊柱骨折內固定術后，需臥床醫療護理；

　　7.腦血管意外康復期并有偏癱或大小便失禁等功能障礙，需醫療護理；

　　8.慢性支氣管炎合并肺氣腫或肺心病，需醫療護理；

　　9.心功能Ⅲ級及以上的慢性心功能衰竭，或心功能Ⅱ級但合并有肺部或其他慢性感染等并發癥需長期氧療。

　　（三）設備使用人員

　　經設備使用評估需使用規定設備的參保人員，由長護險定點輔助器具服務機構（以下簡稱設備服務機構）根據設備使用評估結果按規定提供長護險待遇。

　　第十三條 護理服務機構為長期失能人員和延續護理人員提供的長護險服務形式如下：

　　（一）機構護理：入住護理服務機構享受長護險待遇的長期失能人員、延續護理人員，由護理服務機構根據參保人員失能及護理需求情況制定護理計劃，并按照護理計劃提供全日制生活照料服務、醫療護理服務；

　　（二）居家護理：居家建床享受長護險待遇的長期失能人員、延續護理人員，由護理服務機構根據參保人員失能及護理需求情況制定護理計劃，并按照護理計劃提供生活照料服務、醫療護理服務。

　　居家護理生活照料服務分為三類：

　　1.A類護理：長護3級的失能人員，延續護理人員由護理服務機構每日派護理人員上門提供生活照料服務；

　　2.B類護理：長護2級的失能人員由護理服務機構派專職護理人員上門提供生活照料服務，其中職工參保人員每月上門次數不低于12次，每月服務時間為28小時；居民參保人員每月上門次數不低于6次，每月服務時間為14小時；

　　3.C類護理：長護1級的失能人員由護理服務機構派專職護理人員上門提供生活照料服務，其中職工參保人員每月上門次數不低于4次，每月服務時間為8小時；居民參保人員每月上門次數不低于2次，每月服務時間為5小時。

　　護理服務機構未按上述規定執行的，所發生的費用長護險基金不予支付。

　　第十四條 長護3級的失能人員，延續護理人員享受長護險待遇限額標準如下：

　　（一）機構護理發生的生活照料費用納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每天120元，其中床位費不高于每人每天35元；居民參保人員每人每天60元；

　　（二）居家護理發生的生活照料費用，護理服務機構應當提供A類護理服務，納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每天105元、居民參保人員每人每天50元；

　　（三）護理服務機構按規定提供的醫療護理費用，按照本市基本醫療服務價格進行項目結算，基金最高支付限額為職工參保人員每人每月1,000元、居民參保人員每人每月500元，其中護理耗材費基金最高支付限額為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元；

　　（四）設備使用費用納入支付范圍限額標準為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元。

　　第十五條 長護2級的失能人員享受長護險待遇限額標準如下：

　　（一）機構護理發生的生活照料費用納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每天30元、居民參保人員每人每天15元；

　　（二）居家護理發生的生活照料費用，護理服務機構應當提供B類護理服務，納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每月900元、居民參保人員每人每月450元，一個有效期內享受待遇時間不超過12個月；

　　（三）護理服務機構按規定提供的醫療護理費用，按照本市基本醫療服務價格進行項目結算，基金最高支付限額為職工參保人員每人每月500元、居民參保人員每人每月250元，其中護理耗材費基金最高支付限額為職工參保人員每人每月200元、居民參保人員每人每月100元；

　　（四）設備使用費用納入支付范圍限額標準為職工參保人員每人每月200元、居民參保人員每人每月150元。

　　第十六條 長護1級的失能人員享受長護險待遇限額標準如下：

　　（一）機構護理發生的生活照料費用納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元；

　　（二）居家護理發生的生活照料費用，護理服務機構應當提供C類護理服務，納入支付范圍的費用限額標準為職工參保人員每人每月300元、居民參保人員每人每月200元，一個有效期內享受待遇時間不超過12個月；

　　（三）設備使用費用納入支付范圍限額標準為每人每月100元。

　　第十七條 長護險費用按以下比例支付：

　　（一）生活照料費用和醫療護理費用

　　1.職工參保人員由長護險基金按機構護理75%、居家護理90%的比例支付；

　　2.居民參保人員由長護險基金按機構護理70%、居家護理85%的比例支付。

　　（二）設備使用費用

　　1.長護3級的失能人員，延續護理人員由長護險基金按90%的比例支付;

　　2.長護2級的失能人員由長護險基金按85%的比例支付;

　　3.長護1級的失能人員由長護險基金按80%的比例支付。

　　第十八條 長護險評估費用按以下標準執行：

　　（一）長期失能人員的失能評估費用納入支付范圍的費用標準為每人每次200元，支付比例如下：

　　1.失能評估為長護2-3級的由長護險基金按100%的比例支付；

　　2.失能評估為長護1級的由長護險基金和申請人各按50%的比例支付；

　　3.失能評估為其他情形的，由申請人按100%的比例支付。

　　參保人員申請復評的，失能評估費用按照下列規定分擔：復評結論與初評結論一致的，復評費用由申請人按100%的比例承擔；結論不一致的，長護險基金及申請人不予支付初評費用，按規定支付復評費用。

　　（二）延續護理人員的延續護理評估費用

　　納入支付范圍的費用標準為每人每次100元，支付比例如下：

　　1.延續護理評估符合享受長護險待遇條件的，由長護險基金按100%的比例支付；

　　2.延續護理評估不符合享受長護險待遇條件的，長護險基金及申請人不予支付延續護理評估費用。

　　第十九條 長護險待遇享受人員出現下列情形之一的，長護險定點機構應及時辦理待遇終止手續：

　　（一）長護險待遇享受人員死亡；

　　（二）自理能力好轉，經重新評估不符合條件；

　　（三）長護險評估結果有效期屆滿但未按規定申請評估；

　　（四）與長護險定點機構終止服務協議。

　　長期失能人員因傷病住院并開始享受其他醫保待遇時，護理服務機構應及時辦理長護險生活照料和醫療護理待遇暫停手續，長期失能人員出院后可繼續享受生活照料和醫療護理待遇。延續護理人員在享受待遇期間再次住院的，其生活照料和醫療護理待遇終止。

第四章 服務管理

　　第二十條 長護險由醫保經辦機構進行經辦管理，負責參保登記、基金撥付、待遇審核和日常管理等工作。具體經辦操作實施細則由醫保經辦機構另行制定。

　　第二十一條 在本市行政區域內依法批準設立、獨立登記，具備相應資質且具備本辦法規定的各類相應長護險服務能力的機構，均可向醫保經辦機構申請成為長護險定點機構，通過條件評估后，與醫保經辦機構簽訂服務協議，實行協議管理。長護險定點機構包括護理服務機構、設備服務機構，按規定分別提供長護險護理服務和長護險設備使用服務。長護險協議定點服務機構管理辦法由市醫療保障行政部門另行制定。

　　第二十二條 長護險待遇享受人員發生的長護險費用由長護險定點機構通過信息系統記賬結算，其中屬長護險基金支付的部分，由長護險定點機構按月向醫保經辦機構申報，按服務項目結算；屬個人負擔的部分，由參保人員與長護險定點機構結算。

　　第二十三條 醫保經辦機構可通過招標采購等方式委托商業保險公司等第三方機構協助長護險的經辦相關事務工作。

　　受委托的第三方機構應按協議內容協助醫保經辦機構完成工作。

　　受委托的第三方機構應嚴格按照社會保險法律法規的規定，加強長護險信息管理和信息安全保護，控制相關信息的使用范圍，防止信息外泄和濫用。第三方機構泄露長護險信息，或未經允許用于其他用途的，應承擔相應的法律責任。

　　第二十四條 長護險定點機構、受委托的第三方機構、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金支出的，由市醫療保障行政部門責令退回騙取的長護險基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　對涉及的長護險定點機構由醫保經辦機構按照長護險協議定點服務機構相關管理規定進行處理；對涉及的第三方機構按照合同追究其責任。

　　有關部門及其工作人員違反本辦法規定，不依法履行職責的，由有權機關責令改正，對負有責任的領導人員和直接責任人依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五章 基金管理

　　第二十五條 長護險基金來源包括：

　　（一）職工醫保統籌基金劃轉；

　　（二）職工醫保參保人員個人賬戶按月劃扣；

　　（三）城鄉居民醫保基金個人繳費部分劃轉；

　　（四）城鄉居民醫保基金財政補助部分劃轉；

　　（五）原長護險試行辦法的基金結余；

　　（六）基金的利息；

　　（七）其他合法收入。

　　第二十六條 長護險基金納入市財政社會保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，設立明細科目單獨核算，專款專用。長護險基金按照劃撥來源，分為職工長護險基金、居民長護險基金，實行分賬核算，任何部門、單位、個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。職工長護險基金、居民長護險基金出現不足支付時，分別由職工醫保基金、城鄉居民醫保基金進行承擔。

　　第二十七條 長護險基金財務管理按照《財政部 人力資源社會保障部 國家衛生計生委關于印發<社會保險基金財務制度>的通知》（財社〔2017〕144號）和《財政部關于印發<社會保險基金會計制度>的通知》（財會〔2017〕28號）執行，分別在職工醫保、城鄉居民醫保其他支出科目中據實核算。市財政部門、醫保經辦機構按有關規定做好財務核算工作，真實、完整反映基金收支節余情況，并定期做好對賬工作。

　　第二十八條 長護險基金收入包括劃轉收入、財政補助收入、利息收入和其他收入。

　　第二十九條 長護險基金支出包括生活照料及醫療護理服務支出、鑒定評估支出、設備使用支出和其他支出。

　　第三十條 職工長護險基金和居民長護險基金收支需求分別列入職工醫保基金和城鄉居民醫保基金收支預算。醫保經辦機構應獨立編制長護險基金收支計劃會市財政部門后報市政府。

　　第三十一條 長護險定點機構應向醫保經辦機構申請登記1個銀行結算賬戶。

　　長護險定點機構應規范財務管理，加強與醫保經辦機構的賬務核對，及時清理因提供長護險服務產生的往來賬款。

第六章 附則

　　第三十二條 本辦法實施前已享受長護險待遇的人員，本辦法實施后長護險基金支付標準根據本辦法第十四條有關規定執行。

　　第三十三條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日。

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